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L'instauration d'un nouveau mode de financement des hôpitaux dit « à l'activité » est une décision extrêmement importante, qui a et va avoir des conséquences majeures sur l'avenir du service public hospitalier. Son analyse doit être faite d'un triple point de vue : éthique, pratique, démocratique.

T2A et éthique

1. le non-financement spécifique des médicaments et matériels innovants coûteux ;

2. l'insuffisance de la prise en compte de l'activité ;

3. l'inégalité des financements pour des activités identiques dans des hôpitaux comparables.

Ceci dit, personne n'est capable d'expliquer pourquoi, disposant d'une mesure de l'activité grâce au PMSI, il n'était pas possible de corriger ces défauts. Quoi qu'il en soit, le principe du paiement à l'activité renverse complètement la démarche. Il ne s'agit plus de limiter les dépenses au juste nécessaire, il s'agit d'augmenter les ressources, donc d'accroître l'activité ou plus exactement le codage d'activité. Ce système est potentiellement inflationniste, comme d'ailleurs le paiement à l'acte. Très naturellement, un médecin dont les revenus dépendent du nombre d'actes qu'il réalise a tendance à augmenter les actes rentables même si leur utilité n'est pas totalement établie. Une consultation à 22 euros de 10 minutes est plus rentable qu'une consultation à 22 euros de 30 minutes ou 1 heure.

Les hôpitaux se trouvent désormais dans la même situation. Chacun, pour défendre son hôpital ou son service, est amené à multiplier les actes. Depuis la T2A, on a vu exploser les hospitalisations de jour. De même, on transforme une hospitalisation prolongée, peu rentable, en deux hospitalisations courtes rentables. Le comble concerne le financement des soins palliatifs. Si le malade décède avant minuit, il « rapporte » 800 euros ; s'il décède après, 8 000 euros, jusqu'au 15^e jour. La mort rapide est beaucoup plus rentable que la mort subite ou la mort lente ! Le député Jean Léonetti a fait remarquer à la directrice des hôpitaux, Madame Martine Aoustin, que « ce système amenait les centres à faire sortir, au moins fictivement, les patients des centres de soins palliatifs pour les réadmettre, afin de transformer une hospitalisation en deux hospitalisations et couvrir ainsi les besoins financiers ». Il a suggéré que « le financement des soins palliatifs se fasse sur la base d'un prix de journée ». La réponse de la directrice fut désarmante : « Cela n'est pas possible car cela serait contraire au principe de tarification à l'activité » ! Plus grave encore, la tarification à l'activité accole à chaque malade une somme d'argent pour un temps donné. Désormais, certaines hospitalisations ne sont pas rentables telles que les hospitalisations d'une journée avec une nuit passée à l'hôpital, par exemple pour diagnostiquer un syndrome d'apnées du sommeil. Ces hospitalisations ont donc toutes été transformées en hospitalisation de deux jours, ou en hospitalisation d'une journée sans nuit. Par ailleurs, pour chaque pathologie, les hospitalisations courtes de quelques jours sont beaucoup plus rentables que les hospitalisations d'une ou deux semaines. Aux États-Unis, après l'adoption d'un système de paiement à l'activité comparable, le Congrès avait dû voter une loi pour interdire que les femmes qui viennent d'accoucher sortent de la maternité moins de deux jours après leur accouchement... De même, certaines pathologies sont plus rentables que d'autres. La T2A comporte donc par nature le risque de sélection des activités et des patients, comme le font d'ailleurs les cliniques privées, auxquelles il serait mal venu de le reprocher dans la mesure où leur objectif est la rentabilité financière exigée par les actionnaires.

T2A en pratique

Un cas personnel illustre parfaitement cette dérive : un patient diabétique de type 2 a été transféré d'un hôpital de province où on avait programmé une amputation d'orteil. Il s'agissait d'une cellulite nécrosante septique, sans artérite. Dans l'unité de podo-diabétologie spécialisée du service, un traitement médical bien conduit a permis d'éviter l'amputation. Ce traitement a comporté, après quelques semaines, une résection des séquestres osseux infectés, sans amputation. Pour ce faire, le malade a passé 2 jours dans la clinique d'orthopédie avec laquelle nous partageons un protocole de soins. Hélas, il est resté dans le service plus de 31 jours, si bien que le service de diabétologie a reçu pour ses soins 180 euros par jour, tandis que le service de chirurgie de la clinique recevait 3 000 euros.

Ainsi, ne sont pas T2A rentables, les patients précaires, les patients dont l'hospitalisation n'a pas pu être programmée, les patients ayant des pathologies particulièrement graves, les patients de réanimation, les patients de pédiatrie, les patients ayant une maladie chronique nécessitant une éducation thérapeutique, les patients ne pouvant pas rentrer au domicile... La ministre actuelle, Madame Roselyne Bachelot, s'est engagée à ce qu'en 2009 les tarifs de la T2A soient corrigés pour prendre en compte, au moins partiellement, la précarité et la gravité. C'est une bonne chose, mais c'est en même temps un aveu. Un gouvernement et un ministre, Jean-François Mattei pour ne pas le nommer, devenu depuis président de la Croix Rouge Française, ont pu mettre en place un système de financement des hôpitaux qui ne prenait en charge ni la précarité ni la gravité ! Comme si on ne savait pas que depuis des lustres, les hôpitaux reçoivent les patients précaires et les malades graves...

En résumé, la T2A fonctionne assez bien pour les actes simples, techniques, non répétitifs, tels que les actes chirurgicaux ou de radiologie interventionnelle. Elle est totalement inadaptée et sûrement inadaptable à l'essentiel de la médecine, en particulier les maladies chroniques. Comment financer la mise à l'insuline en ambulatoire ou la prise en charge d'une grossesse diabétique avec des consultations tous les 15 jours, des examens du fond d'oeil répétés, des enregistrements holters glycémiques ? La maladie chronique nécessite la mise en place de prises en charge forfaitaires.

Contre tout bon sens, les dirigeants veulent imposer une convergence public/privé en 2012. Cette convergence serait la mort de l'hôpital public, sommé pour survivre de se transformer en clinique concurrentielle. L'Assistance publique cherche à augmenter ses « parts de marché » pour le traitement orthopédique des fractures, ou pour la chirurgie de la cataracte, ou pour la dialyse. Si on continue, le système français ne sera plus basé sur une complémentarité entre trois secteurs (cliniques privées à but lucratif, hôpitaux privés non lucratifs, hôpitaux publics) mais sur une concurrence de tous contre tous. À l'étape actuelle, le financement à la T2A a comme prévu entraîné une augmentation non pas de l'activité mais du chiffre d'affaires des cliniques de 9 % (certaines cliniques comme l'Institut Montsouris possède un logiciel permettant d'optimiser le codage !), tandis que les hôpitaux ont enregistré un déficit d'environ 700 millions d'euros dont 350 pour les CHU. Vingt-neuf des 31 CHU sont « dans le rouge ». Pour retourner à l'équilibre, il leur faudra non seulement augmenter l'activité (que celle-ci soit médicalement utile ou inutile) mais aussi abandonner certaines activités (y compris utiles) et peut-être sélectionner les patients. Il faudra surtout pouvoir licencier car la masse salariale intervient pour 70 % des dépenses hospitalières. La prochaine étape sera donc très sûrement la transformation du statut de service public en établissement privé à mission de service public. Le chirurgien Guy Vallancien, dans un rapport demandé par la ministre de la Santé, propose même de vendre les murs des hôpitaux pour créer un Réseau Hospitalier de France comparable au Réseau Ferré de France. Cela permettrait selon lui de « recentrer les professionnels de santé sur leur coeur de métier » en louant les bâtiments comme la SNCF loue désormais le rail. Si la qualité doit être comparable à celle des caténaires, on a quelques soucis à se faire.

Quelle serait l'alternative ? La pratique médicale est aujourd'hui très diverse. Si on veut un financement correspondant au mieux à l'activité réelle, il faudrait donc envisager des modes de financement différents. La tarification à l'activité convient assez bien aux actes techniques non répétitifs. Les maladies chroniques pourraient être financées par un budget évoluant en fonction de différents indices dont celui de l'activité mesurée par le PMSI, mais aussi des indices prenant en compte la qualité et les territoires géographiques... La proposition du député Jean Léonetti d'un financement des soins palliatifs au prix de journée semble de bon sens et pourrait peut-être s'appliquer à d'autres situations. Enfin, un certain nombre de missions de service public doivent être financées globalement, alors que le projet actuel consiste à démembrer l'ensemble de ces missions pour pouvoir les vendre à la découpe ! Un diabétologue comme moi participe à des réunions de patients diabétiques, prépare des conférences, rédige des articles, va discuter avec l'association des hémophiles du rôle des patients dans l'éducation thérapeutique, travaille pour la HAS, répond aux demandes de conseils de la part de confrères, etc. Quel doit être le financement de ces activités ? Actuellement, il est tout simplement nul ! Quand 4 infirmières de diabétologie suivent des patients en consultation en collaboration avec les médecins, les accompagnent par téléphone, courriers et fax pour l'adaptation de leurs doses d'insuline, quel doit être le financement ? Par la T2A, il est actuellement nul. La Fédération Hospitalière de France demande que les missions d'intérêt général soient financées à hauteur de 50 %, chiffre sûrement plus ou moins arbitraire, tout autant que le taux actuel de 12 %, qui en plus est dérisoire.

T2A et démocratie

Notes :

1. Programme de médicalisation des systèmes d'information.
2. NDLR : La rédaction de Médecine s'associe bien sûr à cet appel et invite tous ses lecteurs à le faire...