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La Cour des comptes critique vertement l’organisation
des établissements publics de santé. Un constat effectué par nombre de
professionnels, mais qui passe mal auprès de l’opinion comme des
personnels hospitaliers.
“En matière de gestion, les hôpitaux constituent de loin l’administration où il y a le plus de problèmes et de gâchis.” Ce
cri d’alarme d’un fin connaisseur du monde de la santé, plutôt marqué à
gauche, a été entendu rue Cambon. Depuis trois ans, la Cour des comptes
se penche toujours un peu plus sur l’organisation des hôpitaux. Son
dernier rapport sur la Sécurité sociale y consacre trois chapitres
entiers. Laurent Rabaté, conseiller maître à la Cour, s’en explique : “C’est
l’un des deux enjeux majeurs du projet de loi de financement de la
Sécurité sociale avec les retraites et nous avons suffisamment de recul
pour tirer un premier bilan du plan hôpital 2007.”
Or le bilan, justement, n’est pas flatteur. Face à l’image véhiculée
dans les médias d’urgences surchargés, de pénurie de lits ou de manque
d’infirmières, la Cour des comptes oppose un tout autre constat. Elle
parle de sureffectifs, de services en sous-activité et de médecins aux
rémunérations gonflées. Sa conclusion ? “Il y a partout des marges de progression”,
note-t-elle avec un art inimitable de la litote. Sous-entendu : les
difficultés et les gaspillages ne concernent pas quelques
établissements en particulier, mais tous gagneraient à se rationaliser.
Sur les 39 hôpitaux auscultés par les magistrats financiers, tous
affichent au moins un indicateur de production inférieur à la moyenne. “Et contrairement à ce que certains pensent, une meilleure gestion ne rime pas avec service public au rabais, insiste Laurent Rabaté, elle se concilie avec un service public de qualité.”
Mauvaise répartition
D’ailleurs, d’après la Cour des comptes, pas un hôpital n’est organisé
comme son voisin ou presque. Et pas un n’affiche les mêmes ratios
d’activités par médecin ou infirmière. Qu’ils soient de taille égale ou
des centre hospitaliers universitaires (CHU), la palette des modes de
gestion semble quasiment infinie… L’ampleur des déficits n’est
d’ailleurs pas proportionnelle à la taille des établissements ou à leur
volume d’activité. Malgré l’introduction de la tarification à
l’activité (T2A), une forte activité n’assure pas la santé financière
des établissements. C’est d’abord le coût de revient d’une journée de
séjour d’un patient qui est déterminant. En d’autres termes, les
hôpitaux qui gèrent mal la répartition de leurs ressources (effectifs,
budget) par opération et séjour voient rapidement leurs comptes
basculer dans le rouge.
“Pour les établissements en difficulté, il sera de meilleure méthode de
chercher à réduire les dépenses que de vouloir augmenter l’activité”, pointe ainsi la Cour.
Si la “productivité” varie du tout au tout d’un hôpital à l’autre,
c’est aussi le cas sein d’un même établissement, voire à l’intérieur
d’un service, en fonction des heures de la journée. La question de la
gestion du personnel – qui constitue l’essentiel de la dépense des
établissements – est dès lors cruciale. Histoire d’éviter, comme cela
arrive aujourd’hui, qu’un même nombre de patients dans une même
spécialité mobilise entre un et quatre médecins selon le lieu. L’écart
allant jusqu’à quinze entre les maternités... Autre exemple : dans les
services d’urgence, la Cour a compté une moyenne de 9 agents non
médicaux pour 5 000 passages, mais ce chiffre peut varier entre 5 et 27
!
Au total, les sages de la rue Cambon affirment que des “situations de sureffectifs”
se retrouvent dans de nombreux établissements et expliquent largement
les déficits. Parmi la cinquantaine d’hôpitaux étudiés, le nombre
d’actes chirurgicaux correspond à peine à une opération par médecin et
par jour. Les taux d’occupation des lits, quant à eux, se situent
fréquemment aux alentours de 50 % (centre hospitalier de
Romorantin-Lanthenay, par exemple), quand ce n’est pas 25 % (centre
hospitalier de Langres)… Et il n’est pas rare de trouver des
établissements cumulant faibles taux d’occupation et fortes durées
moyennes de séjour, comme en pneumologie dans les centres de Libourne
et Roanne. Le soupçon est alors que les responsables de l’hôpital
allongent les durées de séjour des patients, afin de justifier
l’existence des services.
Ponts d’or
Plus grave, des décisions d’investissements ou d’agrandissements sont parfois prises en dépit du bon sens. “Il
y a des coins où de nouveaux blocs opératoires sont en train d’être
construits alors que l’Agence régionale de l’hospitalisation (ARH) sait
pertinemment qu’ils seront inutiles”, se lamente un haut
fonctionnaire. À Lyon, les Hospices civils présenteraient ainsi des
“surcapacités” importantes. À Tarbes, dix nouvelles salles d’opération
ont été construites pour 16 millions d’euros, alors que l’activité de
chirurgie diminue. De même, les recrutements ne correspondent pas
toujours aux besoins réels ou anticipés. L’hôpital de
Belfort-Montbéliard a embauché de nouvelles têtes jusqu’en 2007, quand
son activité ne le justifiait pas. Sans compter les surcoûts liés aux
intérimaires, qui reviennent jusqu’à trois fois plus chers que les
effectifs permanents. “Il est indispensable que les établissements développent une gestion prévisionnelle de leurs effectifs”, reconnaît le ministère de la Santé, en espérant que le répertoire des métiers hospitaliers soit davantage mis à profit.
Autres surcoûts liés au personnel : la tendance de certains médecins à
monnayer très cher leur venue. D’après la Cour des comptes, trois
domaines mériteraient d’être mieux contrôlés : le temps de travail des
médecins, l’activité libérale de certains d’entre eux et leur pratique
des gardes et astreintes. De réels abus existent, à en croire les
magistrats, rejoints par plusieurs experts. L’un d’eux confirme : “Les
établissements ont besoin d’avoir tel ou tel médecin spécialisé pour
maintenir un service, du coup, ils leur font des ponts d’or, ou leur
proposent des solutions très souples.” Des pratiques peu
reluisantes, qui vont des déclarations erronées sur les horaires aux
fausses gardes en passant par la négligence sur la tenue des tableaux
de service. Les permanences de soins permettent aussi d’offrir de
manière indue des compléments de rémunérations aux médecins.
Comment de tels écueils s’expliquent-ils ? Si l’on en croit de
nombreux professionnels, l’origine du problème se trouve dans le peu de
considérations qu’ont les médecins pour la gestion. Un fonctionnaire
témoigne : “Dans
les réunions avec les personnels médicaux, dès qu’on aborde la
rationalisation de l’organisation, on nous répond que cela n’a rien à
voir avec la mission première des hôpitaux.” Rares sont les
établissements utilisant couramment des logiciels de gestion permettant
de suivre l’activité de leurs services ou de leurs personnels. Les
médecins, qui sont les réels patrons des services, apprécient peu les
consignes de gestion. Au total, “les directions générales ont, malgré une abondance de chiffres divers, quelques zones aveugles ou peu éclairées, souligne pudiquement la Cour. Celle qui concerne les coûts de production est particulièrement handicapante pour le pilotage.”
La comptabilité analytique est encore balbutiante et les gestionnaires
ne disposent en bout de course que de documents imprécis. Ni les temps
d’activité des blocs opératoires, ni les durées des étapes du parcours
des patients, ni les temps d’attente ne sont généralement suivis… “Il arrive même que les directions ne sachent pas précisément combien de salariés travaillent dans l’établissement”, s’inquiètent les magistrats financiers.
Comptabilité analytique balbutiante
Les solutions ? Le ministère de la Santé en propose de plus en plus et
assure que les progrès sont réels. Depuis quelques années, la mission
d’expertise et d’audit hospitaliers (Meah) identifie les meilleures
pratiques et met des outils à la disposition des directeurs
d’établissements. “La
Meah pousse les directeurs d’hôpitaux à sortir des chiffres d’activité
par services, quitte à ce qu’ils ne soient pas parfaits afin
d’insuffler une culture du contrôle de gestion”, analyse Olivier
Paul, consultant santé chez PriceWaterhouseCoopers. La direction de
l’hospitalisation et de l’organisation des soins signale pour sa part
que 65 % des hôpitaux publics déclarent avoir mis des outils de
comptabilité analytique en place et 100 % des centres hospitaliers
universitaires. Reste que les données ne sont pas encore suffisamment
exploitables, mais le mouvement est lancé.
Plus largement, nombre de spécialistes voient dans la réduction des
durées d’hospitalisation une solution honorable. Selon eux, tout le
monde y gagnerait, patients et établissements. Le développement de la
chirurgie ambulatoire fait clairement partie des objectifs du ministère
de la Santé et de l’assurance maladie. Mais passer à ce mode de soins
nécessite une organisation d’autant plus fiable. À l’intérieur des
établissements aussi, le parcours des patients gagnerait à être mieux
balisé. En associant à chaque patient un échéancier des différentes
étapes et en s’assurant qu’un responsable unique suit le processus. Une
manière d’améliorer aussi la circulation de l’information à l’intérieur
de l’hôpital et d’éviter les goulets d’étranglement dans certains
services.
Côté ressources humaines, le ministère de la Santé compte sur les
prochains changements apportés par la loi Hôpital, patients, santé et
territoires. Annie Podeur, directrice de l’hospitalisation et de
l’organisation des soins, les détaille : “Pour
les personnels médicaux, le texte prévoit l’ouverture sur de nouvelles
modalités de recrutement et de rémunération, fondées sur des objectifs
d’activité individualisées.” Le renforcement de l’organisation en
pôles est également encouragé. L’idée est simple : favoriser les
passages de personnels d’un service à l’autre pour éviter que des
situations de surcharges côtoient des sous-activités patentes. “Même si, sur le terrain, les personnels à tous les niveaux sont de plus en plus spécialisés, note Olivier Paul de PriceWaterhouseCoopers. Aménager davantage de passerelles est possible.” Les établissements de Tarbes ou de Forbach l’ont prouvé.
Lancée en 2005, la réorganisation en pôles a toutefois pris du retard
et, là encore, les disparités sont fortes d’un établissement à l’autre.
Exemples : le CHU de Lille compte 40 pôles pour 100 services, tandis
que celui de Poitiers en a créé 13 pour 70 services… Pas facile de
mettre les hôpitaux au pas.
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Source : acteurspublics.com
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