Le projet de loi sur les patients, la santé et le territoire va renforcer l'influence de l'Etat sur le système de santé français. Paradoxalement, c'est par le biais d'organismes locaux, à savoir les agences régionales de santé, qu'il entend mieux contrôler les dépenses et l'organisation des soins. Les ARS auront une compétence très large : « Définir et mettre en oeuvre la politique régionale de santé afin de répondre aux besoins de santé de la population et de veiller à la gestion efficiente du système de santé », selon l'avant-projet de loi qui doit être transmis prochainement au Conseil d'Etat. Les directeurs des ARS seront nommés pour quatre ans par le gouvernement et le préfet de région présidera le conseil de surveillance.

Si la création d'entités responsables de l'organisation des soins, aussi bien au niveau hospitalier que pour la médecine libérale, fait quasiment l'unanimité, la mainmise des ARS sur les dépenses d'assurance-maladie (gestion des risques) continue de susciter des levées de boucliers, alors que la Caisse nationale d'assurance-maladie a beaucoup développé ses actions vis-à-vis des patients comme des médecins (lire ci-dessous). Le projet de loi confirme que les agences géreront « le risque assurantiel en santé » et qu'elles établiront des « contrats pluriannuels » avec les caisses primaires.

Délégation de compétences

Autre illustration du volontarisme de l'Etat : le texte veut favoriser les regroupements d'hôpitaux en créant des « commu- nautés hospitalières de territoire », conformément au rapport Larcher. La loi permettra « à plusieurs établissements publics de se fédérer pour mettre en commun des ressources, dans une logique de délégation de compétences », sur le modèle des « communautés de communes ». Les regroupements pourront se faire sur la base du volontariat. Mais aussi, si le texte n'est pas modifié, sur décision de l'Etat, alors que les élus locaux avaient insisté auprès de Gérard Larcher pour que le système soit purement incitatif. Les directeurs des ARS pourront « décider la création d'une communauté ». « Ce sera très rare,L'objectif est de privilégier les regroupements volontaires. On sait que ça ne marche pas bien lorsque c'est imposé. » assure une source gouvernementale.

Avec ces communautés, l'objectif du gouvernement est de remédier à la pénurie de médecins qui touche les régions rurales. « Certains hôpitaux sont trop petits, ils n'arrivent plus à attirer suffisamment de médecins et n'ont pas les moyens d'assurer des services de chirurgie ou de maternité, explique-t-on au cabinet de Roselyne Bachelot. En se rapprochant d'établissements plus importants, ils bénéficieront de leurs plateaux techniques et de leurs compétences. »

Nécessaire travail de pédagogie

Concrètement, l'établissement référent pourra déléguer des médecins dans les hôpitaux plus petits de la même région pour certaines consultations. A l'inverse, pour les actes lourds (chirurgie, accouchements), les patients devront se rendre à l'hôpital principal. Par ailleurs, si le directeur d'hôpital verra ses prérogatives renforcées, notamment en matière de nomination des médecins, il dépendra étroitement du directeur d'ARS, avec qui il signera un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens.

« Le projet est dans l'ensemble conforme aux recommandations du rapport Larcher et aux déclarations du président de la République, se félicite Gérard Vincent, délégué général de la Fédération hospitalière de France. Il demandera néanmoins un travail de pédagogie auprès de certains médecins qui le perçoivent, à tort, comme une atteinte. »

Le texte doit être présenté en Conseil des ministres début octobre. D'ici là, la ministre de la Santé doit poursuivre ses consultations avec les partenaires sociaux.

VINCENT COLLEN les echos 3 septembre 2008