C'est la première fois qu'autant de médecins hospitaliers montent au créneau. Revenant sur les réformes récentes engagées par la ministre de la Santé, notamment la tarification à l'activité, Denis Devictor adresse cette tribune à Roselyne Bachelot, au nom de tous les présidents de comités consultatifs médicaux des hôpitaux de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP).

La politique déployée sur nos hôpitaux depuis plusieurs mois ressemble de plus à en plus à un étranglement financier pur et simple. Des restrictions budgétaires sans objectifs médicaux ni de santé publique clairement identifiés font courir des risques graves au système de santé que nous servons.

A l’heure où les parlementaires français réfléchissent à l’avenir du système de santé en France à l’occasion des discussions sur la loi "portant réforme de l’hôpital et des dispositions relatives aux patients, à la santé et aux territoires", il ne faudrait pas que toute tentative de changement, portée par une volonté justifiée d’améliorer l’organisation du système de santé, n’aboutisse à une paupérisation progressive de nos hôpitaux et à un découragement de l’ensemble des personnels qui y travaillent.

Déjà deux réformes majeures ont eu lieu:

1. Les pôles d'activité. Les présidents des comités consultatifs médicaux (CCM) des hôpitaux de l’AP-HP se sont engagés ces dernières années avec volonté dans la réorganisation de l'hôpital en mettant en place les pôles d’activité médicale.

Nous avons dû convaincre ceux de nos collègues inquiets des changements importants que cela annonçait dans l’organisation quotidienne du travail. Nous avons réfléchi sur le terrain aux risques de perte d’identité de petites équipes performantes pouvant être "noyées dans de grands pôles".

Une modernisation de l’hôpital nous semblait indispensable et nous avons plaidé que cela passait par de nouveaux schémas, plus solidaires et plus responsables vis-à-vis de l’utilisation rationnelle des moyens dédiés par la communauté au système de santé.

2. La tarification à l'activité. Nous avons dans le même temps accompagné la vague de la "tarification à l’activité", nouveau mode de financement des hôpitaux où les moyens alloués sont directement liés à l’activité, et les bouleversements qu’elle a induit.

Là aussi, nous avons plaidé l’aspect fortement incitateur de cette réforme en termes de réorganisation et d'optimisation des moyens utilisés. Nous avons examiné les risques que pourraient engendrer une volonté de développer prioritairement une activité financièrement "rentable", aux dépens de la qualité et des missions de service public.

Dans cet esprit, nous avons approuvé les mécanismes compensateurs de soutien aux activités de recours de l’hôpital public, aux missions d’intérêt général, à l’accueil des urgences et des personnes âgées et aux missions de recherche. La recherche a en effet pris place désormais au coeur de nos métiers à l’hôpital public et à l’AP-HP, car c’est en innovant et en évaluant aujourd’hui nos pratique que nous offrons de meilleurs soins dès demain.

La situation s’aggrave sur le plan financier

Depuis quelques mois, le ton a malheureusement changé. La place n’est plus aux réorganisations et regroupements médicalement utiles et intelligents, aux investissements sur des projets prometteurs, la place est aux économies à très court terme et à tout prix.

Les investissements non engagés sont arrêtés. On nous demande désormais de recruter nos jeunes collaborateurs sur la base d’une masse salariale constante qui conduit inéluctablement à une réduction d’emplois et compromet l’avenir. Les crédits d’emplois non utilisés temporairement "disparaissent". Les crédits dits "fléchés", c'est-à-dire devant servir à un besoin de santé publique spécifiquement identifié, sont gelés dès qu’il ne sont pas immédiatement engagés.

Les dépenses de personnel supplémentaires (remplacement, intérim), si importantes dans les périodes de surchauffe, sont bloquées. Les heures supplémentaires pour les personnels, les plages "additionnelles" (équivalent pour les médecins), tout cela est soumis à la moulinette financière la plus drastique qui soit.

La direction générale de l’AP-HP ne fait, semble-t-il, que répercuter une politique qu'elle doit subir.

Un risque majeur d'étranglement progressif

Au nom des présidents des comités consultatifs médicaux, médecins de terrain, suivant au plus près les répercussions des réformes et des contraintes budgétaires sur le quotidien de l’hôpital, je tiens à souligner notre inquiétude. Les deux réformes précédentes majeures ("pôles et nouvelle gouvernance" et "tarification à l’activité") ont eu des effets stimulants pour mettre en place un meilleur fonctionnement.

Ces réformes sont à peine mises en place et l’émoi qu’elles ont entraîné est loin d’être retombé. Aujourd'hui cependant, l'impression est qu’elles risquent de ne servir qu’à un étranglement progressif de l'hôpital public par, entre autres, une mécanique inquiétante de baisse annuelle des tarifs de remboursement de l’activité. Ni la tarification à l’activité ni la nouvelle gouvernance ne sont intrinsèquement en cause car ce ne sont que des outils de gestion et d’organisation. La vraie question est de savoir quelle santé nous  voulons.

La santé est un investissement pour le pays. L’utiliser pour un objectif à court terme de réduction pure et simple des dépenses est dangereux. La qualité va en pâtir sans aucun doute, de même que l’accès aux soins pour tous, si efficace aujourd’hui en France. Le découragement des acteurs qui font l’hôpital public va s’en suivre. Il y a danger. Les médecins impliqués dans l’organisation hospitalière à l’AP-HP vous le disent solennellement.

Rue89 10 novembre 2008

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