200906101007 | Soins Infirmiers en milieu carcéral : le rôle infirmier dans toute sa dimension | Dernières News

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Soins infirmiers en milieu carcéral

Le rôle infirmier dans toute sa dimension

La prison conquête de la révolution

« La liberté est le désir le plus ardent de l’homme, sa privation sera le premier caractère de la peine ».
Le Pelletier de Saint Fargeau député de la Constituante 1791.

C’est dans le contexte de la Révolution Française qu’est né le concept de la peine privative de liberté et de la prison républicaine. Ce concept, révolutionnaire et novateur pour l’époque, s’est appuyé sur une culture de l’enfermement qui était déjà bien présente au  XVI° siècle. Jusqu’alors la prison était uniquement utilisée comme un lieu d’hébergement temporaire permettant le maintien des prévenus, avant de les conduire à l’échafaud.

Le contexte social, fait de misère et d’urbanisation multiplie le nombre de « gueux, chômeurs, invalides, estropiés, déserteurs, prostituées, enfants abandonnés, épileptiques, fous » qui errent dans les rues. Cette population dérangeante, perturbatrice de l’ordre public, incite les autorités à créer des établissements visant à l’enfermement. Selon les initiatives, ces personnes seront placées en maisons de force, dans les dépôts de mendicité ou dans les Hôpitaux, comme l’Hôpital des pauvres enfermés de Paris en 1611.

L’échec de ces structures va pousser le pouvoir à multiplier les édits royaux interdisant la mendicité, particulièrement dans le contexte sombre de la Fronde. L’édit royal de 1656 entend remettre de l’ordre dans le royaume, il fonde l’Hôpital Général de Paris chargé d’accueillir la population errante. Dans son livre Surveiller et Punir, Michel Foucault qualifie cet écrit royal : « d’édit du Grand Enfermement ».  Peu à peu va s’instaurer une ségrégation entre les différentes catégories d’enfermés, d’autant plus que le mouvement philanthropique dénonce les mauvaises conditions de vie dans ces établissements. C’est ainsi que les premiers « asyles destinés aux insensés » vont naître (circulaire de Colombier inspecteur général en 1785). Mais le mélange des genres reste fréquent, d’autant que les maisons de force et les dépôts de mendicité pallient régulièrement les manques des hôpitaux. C’est seulement en 1791 qu’elle va s’engager dans un processus institutionnel de la pénalité, dans le berceau de la Révolution Française. Parallèlement, les mêmes idées humanitaires vont servir au développement des hôpitaux. Avec le temps, le concept de la pénalité va s’affiner au gré des influences et des politiques. Tout à coté l’hôpital se construira avec d’étonnantes similitudes organisationnelles, en perpétuant la confusion et le mélange des tous premiers lieux d’enfermements. D’ailleurs, comme pour mieux marquer cette genèse confusionnelle certains établissements à vocation sanitaire deviendront plus tard des lieux de peines (exemple : La Prison de Caen établit dans une ancienne léproserie). Mais cette confusion a aussi atteint les concepts, certains voulant faire de la prison un lieu de soins. Les idées novatrices de 1789 qui ont fondé la Prison républicaine ont depuis fait débat à plusieurs époques, les soubresauts de l’histoire influençant les politiques pénales. Toutefois, il est étonnant de constater que la population carcérale de 2007 ressemble fortement à celle détenue dans les dépôts de mendicité de 1786. Serions-nous revenus deux siècles en arrière ?

Philippe Pinel qui créa les asiles pour soustraire les « insensés » à la rigueur carcérale, serait sans doute effaré de voir qu’aujourd’hui, la prison accueille un grand nombre de malades mentaux. Aurait-il mieux accepté le concept d’Hôpital-Prison qui tend à vouloir se développer pour contraindre « les fous et les agresseurs sexuels » aux soins.

Certes, il est concevable de prodiguer des soins en prison, mais si on veut donner un sens au soin comme à la peine, il est important de distinguer les deux missions surtout quand une grande proportion de personnes détenues sont des malades mentaux aux discernements altérés.

La prise encharge sanitaire des personnes détenues

Comme l’histoire nous le rappelle, la prise en charge sanitaire des personnes détenues a connue plusieurs évolutions. Très vite, les établissements pénitentiaires ont été confrontés à des problèmes d’hygiène, de contamination ou d’épidémie qui ont poussé les autorités et les médecins à différentes époques, à prendre des mesures. Parallèlement l’évolution des mœurs a permis d’engager un processus de protection et de droits à l’encontre des personnes détenues. La législation en place aujourd’hui s’appuie tout d’abord sur la Charte des Nations Unies (1945) et notamment la Déclaration des Droit de l’Homme (1948). Plusieurs résolutions des Nations Unies ont posé un ensemble de règles minima pour le traitement des détenus. Ainsi, la personne détenue est reconnue « vulnérable » les Nations Unies exigeant des Etats une attention particulière à l’administration de la justice.

La législation européenne a repris à son compte ces règles et principes qui sont définis dans la Convention de Sauvegarde des Droits de l’Homme et des Libertés et plusieurs recommandations qui établissent les règles pénitentiaires et l’organisation des soins en milieu pénitentiaire.
En France, la législation a connu une évolution significative depuis quelques années avec la création du secteur psychiatrique pénitentiaire en 1986 et la prise en charge de la santé des détenus par le service public hospitalier en 1994. Premières unités hospitalières intra-carcérales, les SMPR (Services Médico-Psychologiques Régionaux), vont servir d’exemple et de base à la grande réforme de la médecine carcérale.

En 1993, le Haut Comité de la Santé Publique publie un rapport alarmant sur l’état de la santé en Prison. Ce rapport publié en plein cœur de l’épidémie de SIDA, révélait la grande fréquence de pathologies lourdes, notamment un taux de prévalence de 10 fois plus de VIH et d’Hépatite que dans la population générale et 3 fois plus de tuberculose. Outre ces pathologies le rapport notera également la fréquence des troubles de la santé mentale, avec un taux de suicide élevé (7 fois supérieur au milieu libre).

C’est la loi du 18 janvier 1994 n°94-43 relative à la santé publique et à la protection sociale qui pose le socle de la prise en charge sanitaire des personnes détenues. Elle établit 2 principes fondamentaux :
• confie au Service Publique Hospitalier la mission de dispenser les soins aux détenus,
• rend obligatoire l’affiliation des personnes détenues, aux assurances maladie et maternité du régime général de la Sécurité Sociale.

Cette loi est complétée par le décret n°94-929 du 27 octobre 1994 relatif aux soins dispensés aux détenus par les établissements de santé et une circulaire d’application. Pour mettre en application cette réforme, il a été crée au sein des établissements pénitentiaires des Unités de Consultations et de Soins Ambulatoires (UCSA). Très récemment une circulaire de la DHOS du 10 janvier 2005 a actualisé le guide méthodologique relatif à la prise en charge sanitaire des personnes détenues. Cette circulaire et son guide tout en faisant le point sur la réforme de 1994, donne des éléments d’information et d’évolution quant aux droits des malades, à l’organisation des soins, à la politique de santé publique et à la protection sociale.

Une unité de soins dans la prison

Les UCSA (Unités de Consultations et de Soins Ambulatoires) sont des unités fonctionnelles hospitalières installées au sein des prisons et qui dépendent des établissements de santé. Elles sont composées par des personnels hospitaliers qui sont placés sous l’autorité médicale d’un praticien hospitalier responsable de l’unité fonctionnelle. Cette unité fonctionnelle est elle-même rattachée à un service hospitalier. Elles sont chargées d’assurer le suivi médical des détenus, les actions de prévention et d’éducation et de préparer le suivi médical après la détention. L’équipe comporte en général des médecins généralistes, des spécialistes, un dentiste, des pharmaciens, des infirmiers, des masseurs-kinésithérapeutes et des personnels administratifs. Cette composition est modulée en fonction de la taille des établissements et des problématiques sanitaires. Ainsi certaines UCSA emploient des aides-soignants, des préparateurs en pharmacie, des manipulateurs en électroradiologie. L’équipe infirmière et administrative est placée sous l’autorité d’un cadre de santé.

Les obligations des UCSA

• assure une consultation d’admission à chaque entrant ou transféré • assure les consultations de suivi médical dans la prison et notamment en cas de grève de la faim, • organise les consultations de spécialiste au sein de la prison • engage des actions de dépistage (tuberculose, VIH,  Hépatite, MST) et de prévention des risques • organise les consultations hospitalières et les hospitalisations vers l’établissement de santé ou vers les Unités Hospitalières Sécurisées Interrégionales (UHSI) • visite 2 fois par semaine les personnes placées au quartier disciplinaire et 1 fois par semaine les personnes placées en isolement. • organise les soins d’urgence • assure les soins courants et l’administration des traitements • délivre les attestations, certificats et documents médicaux à la demande des personnes détenues ou des autorités judiciaires et administratives.

Les missions de prévention et d’éducation

La prison a la particularité de concentrer en un seul lieu la majeure partie des « maux de la société ». Ainsi à coté des braqueurs, des escrocs, des voleurs et des assassins qui occupent habituellement la détention, on trouve désormais des délinquants sexuels, des toxicomanes, des malades mentaux… bref une multitude de personnes souvent marginalisée par des années d’errance sociale et qui cumule carences affectives et éducatives au milieu de la plus grande précarité. Dans ce « chaos » les soignants comme les assistants sociaux doivent souvent évoluer en mesurant la portée de leurs paroles. Le rôle éducatif prend tout son sens et toute sa dimension, tant le niveau d’éducation est bas, tant la désinformation circule, tant les fausses croyances sont fortes. Dans sa mission en prison, le soignant doit particulièrement soigner son discours et l’adapter à la personne détenue. Quelque soit la forme, les actions de prévention et d’éducation doivent amener un maximum de personnes vers un processus de dépistage ou de soins. Le consentement libre et éclairé reste la règle, aucun soin ne peut être imposé en dehors des cas prévus par la loi.

Prévention du Suicide

Depuis quelques années un programme spécifique de prévention du suicide existe au sein des établissements pénitentiaires. Intégré dans le Programme Régional de Santé, ce dispositif vise tout d’abord à sensibiliser les différents intervenants de la détention (formation des surveillants, soignants), ensuite il instaure différents niveaux de risque suicidaire qui sont réévalués en permanence, en fonction des éléments que chaque acteur perçoit.

Auteurs d’infractions sexuelles

Le nombre de personnes incarcérées sur ces motifs n’a cessé d’augmenter (25% des détenus) la loi du 17 juin 1998 détermine des compétences, notamment en matière de suivi des patients lorsqu’il existe des injonctions de soins ordonnées par le tribunal. Les différents acteurs (SMPR, UCSA, SPIP) doivent favoriser la demande de soins de la personne détenue.

Droits des patients

Le régime de droit commun relatif aux droits des malades s’applique aux personnes détenues tel qu’ils sont définis dans la loi du 4 mars 2002. La personne détenue est en droit de recevoir toute information sur son état de santé, sur les soins proposés, sur le consentement ou le refus de soins et sur l’accès aux informations contenues dans son dossier médical. La seule restriction reste liée à la désignation d’une personne de confiance pour l’accompagner dans sa démarche auprès des médecins puisque cette personne doit disposer d’un permis de visite. Dans certaines circonstances des mesures de suspension de peine pour raison médicale peuvent être prises après la concordance de 2 expertises médicales.

Protection Sociale

L’obligation d’affilier les personnes détenues, aux assurances maladies et maternité du régime général de la Sécurité Sociale suspendait jusqu’alors les droits à CMU durant l’incarcération ou interdisait toute instruction de demande. Désormais l’évolution des textes permet aux détenus de bénéficier de la CMUC (couverture maladie universelle complémentaire) notamment pour les dépassements et les frais exposés en sus des tarifs (optique, dentaires, et autres dispositifs médicaux à usage individuel). D’autre part l’accueil de personnes dépendantes, âgées ou handicapées à tendance à augmenter en  prison.  Les établissements pénitentiaires mettent peu à peu en place des prestations et des conditions de détention adaptées à l’état de ces personnes. Celles-ci peuvent bénéficier, lors de l’exécution de leur peine des allocations pour adultes handicapés (APH) ou l’allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP) ou l’aide personnalisée à l’autonomie (APA).

Le rôle infirmier en milieu carcéral, d’abord la relation…

Le rôle infirmier en milieu pénitentiaire s’appuie sur les exigences du décret de compétences, notamment dans le cadre du rôle propre. L’infirmière y exerce son rôle soignant dans toutes ces dimensions : préventive, curative, éducative, relationnelle. Toutefois la dimension relationnelle revêt un aspect essentiel et primordial dans cet univers. La Prison, c’est avant tout une rupture : avec la vie antérieure, avec ses repaires, avec sa famille et ses amis, avec sa vie professionnelle : c’est un traumatisme social. La Prison, c’est aussi un combat qui s’engage contre l’autorité judiciaire, contre l’administration pénitentiaire, contre le milieu carcéral, contre ces propres angoisses, contre le désarroi et l’oubli. Dans cet univers rigide, le mode relationnel est perturbé ; il est d’abord perturbé dans la relation à l’autre, la méfiance est de rigueur, les pressions sont permanentes, le caïdat s’exerce et la désinformation circule. Il est perturbé dans sa relation à soi-même : l’intimité et l’espace privé sont réduits, la perte de confiance en soi s’installe, l’enfermement atteint le corps et l’esprit, lesquels expriment des souffrances. Cette expression de la souffrance va prendre différentes formes, allant de la simple dermatose aux douleurs multiples et variées qui caractérisent la somatisation. Parfois, elle sera brutale sous les signes d’un infarctus ou violente, révélée par l’automutilation, la tentative de suicide ou  l’agression sur autrui.  Enfin, elle pourra se développer en silence pour apparaître sous les traits d’un délire. Pour le personnel soignant, la première des choses est d’établir avec la personne détenue un climat de confiance, un lien privilégié qui lui permette de venir exprimer sa souffrance en toute liberté en lui garantissant la confidentialité des échanges. C’est dans cet espace de liberté, au milieu de la détention, que les soignants doivent engager un processus pour que la personne détenue retrouve un mode relationnel proche de la normale. C’est seulement dans ce lien privilégié que les soignants pourront faire entendre leurs messages préventifs, éducatifs et curatifs. C’est aussi dans ce lien que le soignant pourra discerner la réalité de la souffrance. L’exercice infirmier L’exercice au sein de l’UCSA se situe entre le fonctionnement d’une consultation et celui d’un hôpital de jour. L’infirmière est avant tout, une organisatrice des soins au sein de l’unité. Elle est aussi le lien entre les différents intervenants (médecins généralistes, spécialistes, assistants sociaux, personnels pénitentiaires, instituteurs…).

Elle met en œuvre toutes les prescriptions médicales, assure le suivi des patients, organise avec la secrétaire les extractions* hospitalières, veille aux respect des règles d’hygiène, gère l’approvisionnement de la pharmacie, déclanche les secours en cas d’urgence, diffuse les informations de prévention auprès des personnes détenues, participe aux actions de réinsertion, met en œuvre le suivi médical à la sortie des détenus, participe à la formation des personnes détenues et des personnels pénitentiaires…

Les Problèmes rencontrés

• Consentement et adhésion aux traitements. • Observance des traitements, trafics et conduites addictives. • Troubles psychiatriques et psychologiques. • Prise en charge des mineurs. • Personnes âgées et handicapées. • Consultations et hospitalisations.

L’exercice infirmier : de l’isolement à l’autonomie

La situation des UCSA au sein des établissements pénitentiaires induit a contrario un éloignement parfois pesant de la structure hospitalière. L’infirmière en milieu carcéral doit avant tout développer son autonomie et sa capacité à prendre des décisions. Elle doit discerner, en dehors de la présence médicale, le caractère de l’urgence. Le sentiment d’isolement est souvent palpable, il est d’autant plus renforcé que l’infirmière se retrouve souvent seule face à la pression des personnes détenues, de l’autorité pénitentiaire, mais aussi, face à l’incompréhension de la communauté hospitalière qui n’a pas conscience des contraintes carcérales. Une expérience professionnelle variée, le sens de la relation et la fermeté dans les décisions aideront l’infirmière qui se destine à cet exercice.

Un parallèle saisissant, ce dépôt de mendicité en 1786, n’est pas loin de ressembler dans son occupation à la prison de 2007. Serions-nous revenus deux siècles en arrière ? • 256 ouvriers réduits à la mendicité par le chômage, • 294 journaliers saisonniers ruraux en chômage, • 208 individus soigneusement distingués des deux catégories précédentes, et considérés comme chroniquement dangereux pour la société, soit : 20 correctionnaires par lettre de cachet, 23 fous, 24 folles, 28 vagabonds sans asile, 24 filles publiques vénériennes, 12 folles enceintes, 23 militaires sans asile, 14 ménages ambulants.

Composition de dépôt de mendicité de Soissons en 1786.

Chronologie historique

1791 : Pelletier de Saint-Fargeau « La liberté est le désir le plus ardent de l’homme sa privation sera le premier caractère de la peine ».
Nouveau Code Pénal – premières notions de proportionnalité dans la peine.

1810 : Réforme du Code Pénal (codification des peines, travaux obligatoire, isolement cellulaire dans un contexte de typhoïde et de tuberculose avec beaucoup de problèmes d’hygiène). Première notion de Soins aux détenus en France introduite par St Vincent de Paul avec la création des sœurs de la Charité qui rendent visite aux prisonniers malades.

Une ordonnance impose que la Santé des détenus soit conservée, pour cela le Tribunal de Paris instaure un service qui comprend : un médecin juré, un chirurgien juré, une sage-femme. Des infirmiers sont formés pour assurer les soins.

1819 : Un poste de médecin des pri-sons est crée. Les infirmiers sont devenus obligatoires dans les pénitenciers. Outre les soins apportés, l’un des buts de cette présence est d’éviter les évasions.

1829 à 1836 : Débat sur le sens de la peine et sur le type de système de prison à adopter. Le système carcéral des Etats-Unis est pris en exemple. Plusieurs missions traverseront l’Atlantique pour aller étudier les différentes organisations en place. Le débat va se focaliser sur le choix du système carcéral, entre le type Pennsylvanien qui prévoit un encellulement toute la journée avec le travail en cellule et le type Auburn qui préconise le travail collectif la journée et l’encellulement la nuit.

1831 : La loi du 5 octobre 1831 instaure la présence d’un médecin, d’un pharmacien et d’un détenu infirmier dans les prisons.

1853 : Abandon de l’encellulement pour des raisons budgétaires et création des bagnes coloniaux et portuaires.

1875 : Retour à l’encellulement avec instauration de la loi du silence et le port de la cagoule.

Programme de construction – 80 établissements sont édifiés.

1898 : Construction de la Prison de Fresnes : moderne à l’époque avec chauffage, électricité, douche. Elle servira de modèle à d’autres constructions comme les Baumettes à Marseille (1930).

1945 : Durant la guerre mondiale de nombreuses personnes sont détenues pour des raisons politiques. A la libération ces personnes vont alerter l’opinion publique et susciter une réforme des institutions pénitentiaires. La réforme AMOR va introduire la notion d’amendement et de reclassement du condamné. Elle instaure, l’éducation, la formation professionnelle, l’accès au travail dans le cadre de la réinsertion, et crée les Juges d’application des peines chargés de l’aménagement des peines et de leur suivi.

Sur le plan de la Santé sont créés un fichier médical, le dépistage systématique de la tuberculose et des maladies vénériennes, l’extension des vaccinations, la protection légale en cas d’accident.

1958 : Développement du concept d’individualisation et de l’aménagement de la peine.

1960 : Le contexte de la guerre d’Algérie génère une forte augmentation de population carcérale.

1970 : Le contexte politique qui suit les évènements de 1968 et l’inflation carcérale vont favoriser les mouvements de contestation au sein des prisons. Plusieurs mutineries éclatent en 1971 : Clairvaux, Aix en Provence, Lyon, Toul.

1971 à 1975 : Abolition de la tenue carcérale, de la règle du silence, introduction du droit à l’information (journaux, radio), droit de vote… notamment sous l’impulsion du Président de la République Monsieur Giscard d’Estaing.

1981 : Abolition de la peine de mort dans le prolongement de l’élection de François MITTERRAND comme Président de la République, le Projet de loi présenté par Robert BADINTER garde des sceaux est adopté.

1983    : Création d’un Comité interministériel entre le ministère de la Justice et celui de la Santé.

1986    : Création des SMPR première notion d’équipe hospitalière indépendante de l’autorité pénitentiaire.
Création de l’Hôpital-Prison de Fresnes.

1987    : Pour répondre à la surpopulation carcérale, le ministre de la justice Albin CHALENDON fait adopté une nouvelle loi qui permet au service public pénitentiaire de confier la construction et la gestion d’une prison au secteur privé. Il lance le programme 13.000.

1988 : Création des consultations gratuite pour le VIH dans le contexte de l’épidémie de SIDA.

1989 – 1990 : Création et aménagement de secteur de détention dans les hôpitaux.

1991 – 1992  : Rapport de l’IGAS (Inspecteur général des Affaires sociales) suivi en 1993 du Rapport du Haut Comité de la Santé. Ces 2 rapports vont engager la réforme de la médecine pénitentiaire.

1994    : Loi du 18 janvier 1994, décret du 27 octobre 1994 et la circulaire du 8 décembre 1994 confie au Service Publique Hospitalier la prise en charge de la Santé des personnes détenues.

1997    : Premier bilan de la loi de 1994 et renforcement des équipes para-médicales.

2000 – 2001 : Loi sur la présomption d’innocence qui entraîne une baisse de la population carcérale.

Débat public sur le sens de la peine. Publication des rapports du Sénat et de l’Assemblée nationale.

2003 – 2004 : Loi SARKOZY et loi PERBEN renforce le pouvoir judiciaire, augmentation de la répression qui entraîne une surpopulation carcérale (plus de 60.000 détenus pour 49.000 places).

2004    : Publication du nouveau guide sur la prise en charge sanitaire des personnes détenues (droit des malades, suspension de peine pour raison médicale).

* Extraction : ce terme qui fait partie des expressions pénitentiaires, désigne toute sortie du prisonnier vers l’extérieur. L’extraction peut être judiciaire, lorsque la personne détenue est amené devant le juge, ou hospitalière lorsqu’il s’agit de prévoir une consultation à l’hôpital.

Pierre BERTAUD
Président CNI Coordination Nationale Infirmière Poitiers

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