Coordination Nationale Infirmière – CNI infirmiere infirmier syndicat professionnel – La responsabilité pénale de l’infirmière et de l’infirmier

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Ainsi que le CII le rappelle dans une prise de position officielle 1 , la sécurité des patients est un aspect fondamental de la qualité et des soins infirmiers.  Selon certains experts, les erreurs de médication sont l’une des principales causes de décès et d’invalidité 2 .  Ces erreurs causent davantage de décès chaque année que les accidents du travail. Plusieurs études laissent entendre que les médecins, les gestionnaires de services de santé et les infirmières elles-mêmes estiment que la sécurité des patients ressortit avant tout de la responsabilité de la profession infirmière 3 . Étant donné que les infirmières occupent une place centrale dans la sécurité des patients, le danger existe que les erreurs puissent leur être imputées plutôt qu’à des dysfonctionnements systémiques. Or, l’évidence montre que la vigilance des membres de la profession infirmière protège les patients contre les pratiques dangereuses.  Par exemple, une étude a prouvé que 86% des erreurs de médication commises par les médecins, les pharmaciens et d’autres praticiens sont détectées par les infirmières avant qu’elles ne déploient leurs effets négatifs 4.  La sécurité des patients doit donc être abordée sous l’angle d’une approche globale impliquant tous les membres de l’équipe soignante ainsi que l’encadrement.

Pourquoi les erreurs de médication se produisent-elles ?

Chaque étape des soins aux patients engendre un certain potentiel d’erreur et de risque pour la sécurité des patients.  La complexité des systèmes de santé actuels peut susciter certains dangers pour la sécurité des patients.  Pour prévenir les erreurs de médication, il convient de comprendre les facteurs qui en sont à l’origine.

Dans une étude 5 portant sur les erreurs de prescription, il est montré que les facteurs les plus courants associés aux erreurs sont :

  • Les confusions dans le nom du médicament ou dans sa forme abrégée, ou dans la forme de son dosage.
  • Les erreurs de calcul de dosage.
  • Le dosage atypique, inhabituel ou dangereux.

De même que pour d’autres problèmes de sécurité, les erreurs de médication sont dues au facteur humain ou à des dysfonctionnements systémiques.  Elles peuvent donc résulter de problèmes liés à la pratique, aux produits, aux procédures ou aux systèmes.  D’autres facteurs contribuent aussi à l’apparition d’erreurs de médication : insuffisances dans la formation, pressions dues à la surcharge de travail, mauvaise appréhension des risques.

Caractéristiques des erreurs de médication

Les trois types d’erreurs les plus fréquentes sont 6:

  • L’erreur par omission (un médicament prescrit n’est pas administré).
  • Le dosage erroné (la dose, la force ou la quantité de médicament diffère de celle prescrite).
  • Les erreurs de nature, le médicament administré n’étant pas celui prescrit.

Une analyse des erreurs de médication peut permettre aux professionnels et aux gestionnaires de santé d’identifier quels médicaments, ou catégories de médicaments, sont le plus souvent à la source d’erreurs, et prendre ainsi des mesures pour les prévenir ou en limiter l’occurrence.

Tableau 1 : typologie des erreurs de médication

Types  Facteurs contributifs  Causes
Dose trop forte Distractions Déficit de performance
Mauvais dosage / mauvaise
quantité
Surcharge de travail Procédure / protocole non
respecté
Erreur par omission Personnel inexpérimenté Déficit en termes de
connaissances
Erreur de prescription Changement d’équipe Manque de documentation ou
documentation erronée
Médicament non autorisé Personnel temporaire /
d’agence
Erreurs de communication
Erreur dans l’administration
du médicament
Pas de pharmacie ouverte
24h/24
Transcription erronée /
manquante
Technique Manque de personnel Système de distribution des
médicaments
Mauvaise forme de dosage Situation d’urgence Garde-fou inappropriés
Mauvaise préparation
médicamenteuse
Couverture croisée Écriture illisible
Erreur de patient Problème dans le codage des
données
Mauvais acheminement Pas d’accès au patient
Mauvais timing Information

(Source: Ruth M. Kleinpell, Nursing Spectrum, février 2001, n° 2, p. 39.)

Les erreurs de médication peuvent être évitées, mais la réduction significative de leur occurrence exige des interventions multiples et une collaboration étroite entre l’équipe soignante et l’encadrement.

Des systèmes de santé sans reproche

On estime que 60% à 80% des événements indésirables qui surviennent dans les soins de santé sont imputables à des erreurs humaines.  Par exemple, une analyse des anesthésies pratiquées montre que l’erreur humaine est à l’œuvre dans 82% des incidents évitables ; les 18% restants sont imputables à des défaillances du matériel 7.  Cependant, constater que des accidents sont dus à des erreurs humaines ne doit pas conduire à accuser des individus particuliers ni à les stigmatiser.  La réaction habituelle en cas d’erreur est de chercher des coupables et de les punir (licenciement, procès), ou de prendre d’autres mesures visant à prévenir la réapparition de l’événement indésirable.  Pourtant, une analyse correcte montrerait qu’il est peu probable qu’une erreur soit due à un seul acte commis par un seul prestataire de soins de santé. De même, le fait de rejeter la responsabilité sur un individu ne corrige en rien les facteurs de risques sous-jacents. Bien qu’une action punitive se justifie parfois (notamment en cas de négligence délibérée), elle n’est pas un moyen efficace d’empêcher la répétition d’une erreur.

Les êtres humains commettent des erreurs pour toute une série de raisons souvent liées au contexte de travail.  Les infirmières et les autres professionnels de la santé comptent parmi les mains-d’œuvre les mieux formées et les plus attachées à la qualité de leur travail.  La question n’est pas celle de la présence de mauvais travailleurs de la santé dans les systèmes de soins, mais celle de la perfectibilité des systèmes eux-mêmes.  Dans sa prise de Position officielle sur la sécurité des patients, le CII se déclare favorable à une approche globale, basée sur la transparence et l’ouverture, excluant toute démarche culpabilisante à l’encontre de l’individu et comprenant les mesures nécessaires à la correction des facteurs humains et systémiques à la source d’événements indésirables 8.

La doctrine actuelle concernant la sécurité des patients place la responsabilité primaire des événements indésirables (comme les erreurs de médication) sur les dysfonctionnements systémiques, organisationnels et opérationnels plutôt que sur les praticiens pris individuellement. La plupart des événements indésirables ne sont pas dus à la négligence ou au manque de formation, mais plutôt à des problèmes situés au sein des systèmes. Des contre-mesures basées sur des changements opérés au niveau de ces systèmes seront donc plus productives que celles visant des individus ou des produits particuliers 9 .

Traitement des erreurs, apprentissage

Une bonne manière de tirer les leçons des erreurs de médication consiste à consigner systématiquement les événements indésirables. Une telle démarche, opérée sur une base volontaire, permet en effet d’améliorer la sécurité des patients.  Cependant, étant donné l’approche culpabilisante encore en vigueur dans le système de santé, il faut bien constater que les incidents ne sont pas toujours signalés et que ceux qui le sont ne constituent que la partie émergée de l’iceberg.

La déclaration des erreurs n’est que la première étape dans la réduction du nombre d’erreurs commises et dans l’amélioration constante de la qualité.  Il faut accorder toute l’attention requise à l’analyse et à la compréhension des causes des erreurs afin d’apprendre à créer des systèmes d’apprentissage et, par là, à améliorer la sécurité des patients.  Une approche fréquemment adoptée en matière d’analyse des erreurs humaines est celle d’analyse des incidents critiques.  Il s’agit, par l’examen des événements indésirables, de déterminer où le système a présenté un dysfonctionnement et pourquoi et dans quelles circonstances l’incident s’est produit 10 .  L’analyse des incidents critiques, qu’ils aient ou non des conséquences fâcheuses, permet de comprendre les conditions qui sont à l’origine d’une erreur ou d’un risque d’erreur, ainsi que ses facteurs contributifs.

Les retours d’information et la diffusion des résultats des analyses peuvent augmenter la sensibilisation aux erreurs et favoriser les améliorations systémiques destinées à réduire ou éliminer les erreurs de médication.  Les organisations et les professionnels des soins de santé doivent être encouragés à participer volontairement aux systèmes de déclaration d’incidents, démarche qui doit être comprise comme une part importante de leur engagement pour la sécurité des patients.

Références

1 CII. Prise de position sur la securité des patients, adoptée en 2002.
2 To Err is Human. Institute of Medicine. Internet: http://books.nap.edu/books/0309090679/html/1.html#pagetop.
3 Cook, F, A.; Guttmannova, K.; Clare, (2004). “An Error by any other name”. American Journal of Nursing. Vol. 104, n°.6. pp.32-43.
4 Leape, et al. (1995). “Systems analysis of adverse drug events”. JAMA, 274 (1), 35-43.
5 Lesar, Timothy S.; Briceland, Laurie; Stein, Daniel S. “Factors Related to Errors in Medication Prescribing”. JAMA. 277(4):312–317, 1997.
6 Kleinpell, R.M. (2001), résumé dans Nursing Spectrum, Vol. 2, n° 2. p.39.
7 www.iom.edu/reports
8 CII. Prise de position sur la securité des patients, adoptée en 2002.
9 OMS. “Quality of Care, patient safety”. www.who.int
10 Cooper, Jeffrey B., Newbower, Ronald, Long, Charlene, et al. “Preventable Anesthesia Mishaps: A Study of Human Factors”. Anesthesiology. 49(6):399–406, 1978.