AH, deux lettres en plus, des plaies en moins
Débat entre deux experts en cicatrisation
Présentations
Dr Sylvie MEAUME
M. Pascal VASSEUR
COMMUNIQUE
L’hygrométrie locale, un facteur-clé du processus de cicatrisation
Cascade complexe mais précisément coordonnée d’évènements, la cicatrisation cutanée évolue en trois phases principales [1] : a) une phase vasculaire et inflammatoire ; b) une phase de granulation ; c) une phase de réépithélialisation et de remodelage.
On sait depuis les travaux fondateurs de Winter [2] que le maintien d’un bon degré d’hygrométrie à la surface des plaies favorise leur cicatrisation. Les hydrocolloïdes sont les premiers pansements développés sur la base de ce principe.
Hydrocolloïdes, modèle et référence des pansements modernes
Les pansements hydrocolloïdes associent à cette couche interne absorbante (CMC) une couche externe protectrice. Cette structure leur confère un ensemble de propriétés qui favorisent le processus de cicatrisation : absorption et contrôle de l’exsudat, formation d’un gel chaud et humide au contact de la plaie, maintien de l’humidité (effet de serre), régulation de l’écologie bactérienne locale, protection de la plaie contre les contaminations externes. L’efficacité clinique des hydrocolloïdes a été démontrée dans un large éventail de plaies courantes et solidement confirmée par la méta-analyse de 12 essais contrôlés randomisés ayant inclus 693 patients : comparativement aux pansements conventionnels, ils augmentent de 72% le taux de
cicatrisations complètes, une différence très significative aux plans statistique et clinique [4] .
La prescription hydrocolloïdes, comme celle de la quasi-totalité des pansements usuels, relève désormais aussi du champ des nouvelles compétences professionnelles des infirmiers et infirmières (Arrêté du 13 avril 2007 fixant la liste des dispositifs médicaux que les infirmiers sont autorisés à prescrire).
Acide hyaluronique (AH) : favoriser une cicatrisation cutanée optimale
L’AH est une macromolécule de la famille des glycosaminoglycanes (mucopolysacccharides) constitutifs de la matrice extracellulaire du tissu conjonctif. La peau en est le principal réservoir corporel.
Les études fondamentales, précliniques et cliniques ont montré que l’AH joue un rôle effecteur de première importance dans la cicatrisation cutanée [1] . En effet, l’AH associe in vitro un ensemble de propriétés physico-chimiques pro-cicatrisantes (propriétés hygroscopiques, rhéologiques, antiradicalaires et anti-oxydantes, viscoélastiques) ; in vivo, il apparaît être activement impliqué à toutes les étapes du processus. Son effet structurant sur les étapes ultimes de la réparation – la réépithélialisation avec remodelage, bien démontré au plan histologique [5] – est particulièrement important au plan de l’aspect esthétique final de la cicatrice.
Compte tenu des effets démontrés des hydrocolloïdes et de l’AH, il était logique de concevoir et de mettre à disposition un pansement hydrocolloïde à base d’AH (Ialuset® HYDRO) et d’en évaluer les effets cliniques.
ialuset® HYDRO : un essai comparatif de méthodologie remarquablement rigoureuse
L’étude multicentrique européenne cordonnée par le Docteur Sylvie Meaume [6] a comparé l’efficacité et la tolérance de ialuset® HYDRO à celles d’un pansement hydrocolloïde de référence disponible sur le marché (DuoDERM®) dans le traitement des ulcères de jambe d’origine veineuse ou mixte. Cette pathologie a été choisie en raison de sa fréquence particulière (c’est la plus fréquente des plaies vues en pratique courante, représentant plus du quart (26%) des plaies chroniques) et de son caractère chronique, souvent rebelle aux traitements standard. Cet essai de non infériorité prospectif randomisé ouvert sur groupes parallèles a inclus 125 patients hospitalisés ou ambulatoires, atteints d’ulcères de jambe d’origine veineuse ou mixte, évoluant depuis au moins 2 mois. Les patients ont été traités soit par pansement hydrocolloïde + acide hyaluronique 0,2% (groupe ialuset® HYDRO) (n = 63), soit par pansement hydrocolloïde de référence (groupe HC ; Duoderm®) (n = 62), les deux dispositifs étant présentés sous forme de plaques adhésives de 10 cm x 10 cm. Chaque application a duré entre 24 heures au minimum et 7 jours au maximum, le pansement étant changé à saturation. Les évaluations systématiques de contrôle ont eu lieu à la fin de la 1re, 2nde, 4e et 6e semaine. Les analyses statistiques des critères d’efficacité ont été réalisées en intention de traiter (ITT) et en analyse per protocole. Les deux groupes de patients étaient équilibrés à l’inclusion pour les principales caractéristiques démographiques et pour les caractéristiques des ulcères.
À la fin de la période de traitement (semaine 6), la réduction relative médiane de la surface ulcérée (critère de jugement principal) était de -42,6 % (IC à 95 % : -66,6 à -5,7) dans le groupe ialuset® HYDRO, contre -31,0 % (IC à 95 % : -51,6 à -8,8) dans le groupe HC (p = 0,6 ; Figure).