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Dépendance de la personne âgée

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Écrit par Nicole TAGAND   
09-05-2012
infirmiere_dependance.jpgDépendance de la personne âgée

Les médias ont repris largement ce débat ouvert par le gouvernement, en vue de réformer la prise en charge, et donc le financement. C’est effectivement une réflexion collective et un choix de société, avant tout citoyen, qui concerne toute la population  de notre pays, en tant qu’individu, puis au travers de ses représentants.

Nous avons été consultés en tant que syndicat professionnel, et c’est à ce titre que nous souhaitons apporter notre contribution.
La dépendance n’est pas l’apanage du grand âge et l’exercice de notre profession nous permet d’appréhender un large éventail de situations où nous pouvons intervenir. Le terme « perte d’autonomie » correspondrait mieux à une situation individuelle qui a évolué entrainant une rupture de l’équilibre jusqu’alors établi. Toute la difficulté repose sur l’évaluation des besoins pour apporter une réponse adaptée. La démarche infirmière est depuis longtemps rodée à cet exercice. C’est pourquoi notre regard professionnel et notre force de propositions sont indispensables.

Le financement

C’est la question cruciale, le nerf de la guerre, le levier pour calmer les ardeurs éthiques, humanistes et peut être plus cyniquement… calmer tout débat.
Avant de savoir où prendre l’argent, ce qui ne relève pas de notre compétence professionnelle, il faut savoir ce que l’on veut.
Dans d’autres pays européens, on distingue l’hébergement des soins et le financement est réparti en conséquence. Alzheimer est bien une maladie tout comme le diabète, l’hypertension… pas l’évolution normale de l’âge. Les données sont disponibles pour étudier cette répartition selon les pathologies et éventuellement en tirer les conséquences.
Le coût de la dépendance est assujetti au degré de dépendance.
Quelles structures veut-on financer ? Ne parle-t-on que d’institutions et donc d’infrastructures lourdes et coûteuses dans une logique du tout ou rien… ou envisage t’on les projets alternatifs, associatifs ?
Il existe des structures associatives qui coûtent peu et apportent beaucoup pour le maintien à domicile, alliant sécurité et richesse des échanges (le Temps pour Toit, l’habitat partagé). Pourquoi ne pas s’inspirer des structures expérimentales qui apportent des solutions innovantes dans ce domaine (réseau) ?
L’Allocation  Personnalisé d’Autonomie est financée par les régions. En conséquence, les inégalités seront inévitables en fonction du bassin géographique. La désertification de certaines régions risque de mettre en danger le financement, en raison du déséquilibre entre les recettes et les besoins des personnes (pyramide des âges inversée).
Les structures d’hébergement sont-elles toutes évaluées avec les mêmes critères ? L’enveloppe salariale est la plus grosse partie du budget de fonctionnement mais quel est le ratio de personnel (et personnel qualifié) en fonction de la structure d’accueil  (rapport qualité/prix) ? L’intervention d’un psychologue, d’un ergothérapeute, d’une diététicienne est-elle prévue recommandée, indispensable ?
Comment est-il possible de distribuer des dividendes à des sociétés privées gestionnaires de maison de retraite faisant appel aux fonds publics ? À l’inverse, que fait-on pour favoriser l’indépendance à domicile, solution la plus économique ?

Les structures

Du domicile à l’hébergement permanent, il y a un pas que ne franchissent pas toutes les personnes âgées. Pourquoi les personnes âgées rentrent-elles en institution ? Dans quelles circonstances ? L’ont- elles souhaité ?
De nombreuses études ou enquêtes ont été menées, et montrent que, la plupart du temps, les personnes ne souhaitent pas quitter leur domicile, même issues d’un milieu socialement peu favorisé. La perte d’autonomie est parfois temporaire, mais, faute d’organisation ponctuelle rapide et efficace, elle conduit à une institutionnalisation dont il est difficile de s’extraire. Faire reposer sur la famille une organisation aussi complexe est illusoire et la culpabiliser n’arrange en rien la situation.
Le cloisonnement des structures n’est-il pas une source de gaspillage induit par un fonctionnement parcellaire et inefficace ?
Quand on parle de dépendance, fait-on la distinction entre soins liés aux activités de la vie quotidienne (toilette, repas, fonction d’élimination) et de soins plus complexes liés à la maladie (traitements y compris pansements, explorations, interventions chirurgicales...). Lorsqu’une personne chute et se casse le poignet, ça n’est à priori pas très grave, mais pour les deux mois à venir, elle ne pourra plus se préparer à manger, se laver, faire ses courses. Le changement de milieu provoque souvent une certaine forme de désorientation ou l’aggrave selon les cas (comment se lever pour aller aux toilettes la nuit quand on est dans un lieu inconnu, le risque de chute et d’autres fractures se majorent. Sans parler des endroits où la personne âgée, quelque soit ses antécédents, est affublée d’une couche « pour ne pas avoir à se lever » (mais aussi parce qu’il n’y a pas assez de monde pour l’accompagner aux toilettes). La dignité humaine peut parfois être mise à mal jusqu’à la maltraitance quand l’hébergement devient synonyme de gardiennage.
Qui organise la sortie du patient après un séjour hospitalier ? Si la famille n’est pas présente (y en a-t- il seulement une ?), l’os réparé, l’œil opéré ou les troubles rééquilibrés, la personne est renvoyée dans ses foyers sans se préoccuper de son devenir. Les services hospitaliers à haute technicité doivent passer la main dès le motif d’entrée réglé, T2A oblige.
Quelques expériences se mettent en place avec les équipes mobiles de gériatrie pour organiser cette sortie en tenant compte de toutes ses dimensions. L’évaluation des possibles de la personne, corrélée aux disponibilités technico environnementales, permet de proposer des adaptations favorables au retour précoce à domicile.
Favoriser les passerelles d’une structure à l’autre en fonction des besoins relève d’une organisation en réseau qui doit permettre la mobilité autour de la personne et peut-être éviter ou retarder l’échéance d’un hébergement.

Le personnel

Que ce soit au travers du financement ou des structures, il faut qu’à un moment, un professionnel de santé ait été sollicité pour réaliser un diagnostic intégrant les besoins de la personne en fonction de ses limitations et pour proposer un projet adapté. Il existe déjà de nombreux DU en gériatrie s’adressant aux médecins, mais  également aux paramédicaux.
La personne âgée a ses spécificités mais c’est aussi une personne chez qui  toutes les pathologies peuvent survenir et se surajouter. L’adéquation entre ces aspects plurifactoriels et la formation renvoie au cursus Master en pratiques avancées en gérontologie ou infirmière coordinatrice de parcours complexe de soins (EHESP). En attendant l’arrivée progressive de ces futurs diplômés, la vision globale dans la démarche de soins infirmiers est la plus à même de prioriser les objectifs en fonction du projet de vie établi avec la personne.

L’attractivité de la branche ne se base pas seulement sur un salaire, proposé ou reconnu, mais aussi sur la qualité de l’exercice professionnel.

Faire du gardiennage en attendant la mort des pensionnaires est un véritable repoussoir. Proposer des soins (quelle qu’en soit la dimension), en relation avec l’état de la personne et en vue de lui apporter un mieux être, (comme cela se pratique en soins palliatifs), est un moteur pour l’exercice professionnel. Pratiquer au sein d’une équipe est également plus attractif que de se retrouver seul devant l’ingérable. L’exercice libéral peut être accompagné par un réseau organisationnel rendant la pratique cohérente et accessible. Parce que la personne âgée, n’est pas figée dans une situation définitive, les passerelles structurelles doivent s’enrichir de relations professionnelles basées sur une culture professionnelle commune. Nous devons être attentifs à la continuité des soins et à la qualification des intervenants dans un cadre identifié.
La famille n’est pas un personnel de soins au rabais et si la loi stipule que l’on doit assistance à ses ascendants cela ne doit pas être dans la dispense du soin mais dans une notion du respect des conditions de vie harmonieuses.

Une personne âgée autonome ne génère pas plus de coût à la société que n’importe quel citoyen. Il est possible de chiffrer le coût d’un hébergement complexe pour personne âgée dépendante tout comme on établit un prix de journée pour les services d’hospitalisation. Si le financement est le maître mot, la logique voudrait que l’on favorise le plus largement possible l’autonomie à domicile avec prévenance. Les économies à réaliser ne le seront pas forcément sur la prestation fournie, mais plus sur l’adéquation de la prestation avec les besoins de la personne et toutes les nuances entre ces deux extrêmes. Les infirmiers sont formés au maintien et à la restauration de l’autonomie de la personne soignée ils sont présents au domicile du patient comme dans les structures hospitalières. Madame Bachelot est favorable au guichet unique pour orienter et informer les personnes dépendantes il faudrait encore poursuivre dans  cette voie pour s’intéresser au maintien de l’autonomie et le favoriser pour qu’il n’y ait pas de rupture.

Nicole TAGAND
CNI APHM

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Commentaires
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Laurent Hirsch   |2012-05-10 14:14:39
Bonjour,
en tant qu'accompagnant d'un malade Alzheimer, bénévole de France Alzheimer et de l'Association Française des Aidants, Président d'un CVS, Président du comité d?Éthique et cofondateur de Link Care Services et EDAO, je note avec grand intérêt votre document qui représente des grandes vérités.
Je voudrais ajouter que dans la chaine de valeur des acteurs qui tournent autours de gens fragilisés,qui vont l'aider à vivre ou à survivre, l'accompagnant naturel est la cheville ouvrière de l'ensemble et est certainement le meilleur médicament, non remboursé. Tout cela à partir du moment où il va bien qu'il est informé et formé à l'aide et à l'assistance de son malade. Sachant qu'avec beaucoup de pathologies ses actions vont se transformer en un métier qui aura un coût mais pas de salaire.
Le raisonnement de base ne doit pas être l'age mais la santé de la personne et la logique veut que dans une organisation cohérente qui reste à mettre en place l'ensemble des acteurs doivent réagir en complémentarité pour faire avancer les choses qui vont se compliquer de jour en jour.
Salutations
Laurent Hirsch
Tagand Nicole  - CNI   |2012-05-14 18:44:51
Bonjour,

Je tiens à vous remercier de votre témoignage en relation avec l?article sur la dépendance. Nos instances dirigeantes ont souvent à l?esprit le côté financier, ce qui est certes nécessaire, mais qui n?est qu?un petit bout de la lorgnette. Quand les soignants, mais plus largement l?entourage au sens professionnel ou familial, se concertent, les pistes proposées ne sont pas forcément plus chères, d?autant plus que le raisonnement se répartit sur le court, le moyen et le long terme.

Culpabiliser les uns ou les autres ne fera rien avancer. Chercher ensemble en amenant chacun ses arguments, en s?appuyant sur les expériences qui ont donné des résultats satisfaisants (et il y en a !) a plus de chance d?aboutir à une solution cohérente. Rien n?est figé, c?est pourquoi il n?y a pas une solution, c?est pourquoi aussi il ne faut pas se contenter de pistes à sens unique mais privilégier des réseaux dynamiques avec évaluation et réévaluation de la situation pour mieux s?adapter.

Si j?avais un v?u à souhaiter, ce serait que tous les acteurs puissent s?exprimer, y compris les patients concernés. C?était l?intérêt des « états généraux » en supposant qu?aucune des composantes ne soit oubliée.
Dans l?attente, il me semble que toute expression, quel que soit le contexte, échange, conférence, presse a son importance. Il faut faire connaitre son point de vue pour que d?autres ne décident pas sans savoir, ou pire, vite fait à la fin d?une séance désertée.

C?est notre conviction à la CNI, en tant que syndicat professionnel infirmier, et votre réaction ne peut que nous encourager à continuer, tout comme je vous encourage à vous faire entendre au travers des instances que vous représentez, ou auxquelles vous participez.

Coord?ialement,

Nicole TAGAND
Pour la Coordination Nationale Infirmière.
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