Coordination Nationale Infirmière – CNI infirmiere infirmier syndicat professionnel – Bordeaux : Une infirmière s’est trompée dans la distribution des médicaments. Un patient en est mort

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Un surdosage de neuroleptiques fatal

Une infirmière diplômée d’État, de 26 ans, a été mise en examen mardi pour « homicide involontaire », par la juge d’instruction bordelaise Sophie Pétriat. La jeune femme a été placée sous contrôle judiciaire avec interdiction d’exercer son métier.

L’infirmière, qui a trois ans d’expérience, a été placée en garde à vue, dimanche, au commissariat central de Bordeaux, soupçonnée d’avoir provoqué le décès d’un patient hospitalisé dans un établissement de soins de la périphérie bordelaise.

Les faits se sont produits samedi. À la mi-journée, la jeune femme, arrivée la veille pour un renfort de trois jours, effectue la distribution des médicaments. Elle passe d’une chambre à l’autre, consciencieusement.

Le médecin ne se déplace pas

C’est au début de sa tournée que l’erreur de manipulation se serait produite. Il y a plusieurs boîtes de comprimés et des gobelets sur le chariot. C’est l’un d’eux qui va être à l’origine de la confusion. Destiné à un patient de forte corpulence et contenant un triple dosage de neuroleptiques, le verre sera donné par inadvertance au malade d’à côté. Cet homme de 48 ans, très grièvement handicapé, est plutôt frêle. Il vient juste d’avaler le contenu du gobelet quand l’infirmière s’aperçoit de sa méprise.

Immédiatement, elle alerte la responsable de l’établissement qui préconise d’appeler un médecin en urgence.

Un coup de téléphone est aussitôt passé à un praticien qui ne se déplace pas et se contente seulement de prodiguer des conseils à distance. Le médecin invite l’infirmière à être vigilante, à surveiller la tension du malade. Ce qui est fait tout au long de l’après-midi. Mais, au fil des heures, les antipsychotiques ont agi. Et, peu après 18 heures, un aide-soignant constate que l’état du patient s’est considérablement aggravé. Il est en arrêt cardio-respiratoire.

L’enquête se poursuit

À son chevet, le personnel fait tout pour le sauver. Une ultime tentative de réanimation échoue et les médecins du Samu constateront le décès du quadragénaire moins d’une heure plus tard.

Au sein de l’établissement, c’est la stupeur. Personne n’arrive à comprendre car l’infirmière est reconnue comme une excellente professionnelle.

Sous le choc, elle sera entendue le lendemain par les policiers de la Sûreté départementale devant lesquels elle reconnaîtra son erreur.

Elle sera ensuite déférée au parquet et présentée au magistrat instructeur. L’autopsie de la victime, pratiquée à l’Institut médico-légal, a conclu à une mort par arrêt cardiaque. Des analyses toxicologiques ont également été effectuées pour déterminer le lien entre le décès et l’absorption de neuroleptiques.

« C’est une erreur aux conséquences dramatiques et absolument imprévisibles », soupire son avocat, Me Arnaud Dupin. « Cette jeune femme a un parcours professionnel sans faille. Elle exerçait dans des conditions difficiles, avec une certaine pression. On lui demandait de faire beaucoup de choses en peu de temps. Elle n’aurait jamais imaginé qu’elle puisse ôter la vie. »

Me Dupin a relevé appel de la décision du juge concernant l’interdiction d’exercer, car il considère « qu’il ne faut pas briser une carrière dans un tel contexte, les parents de la victime ayant décidé de ne pas déposer de plainte ».

Une information judiciaire a été ouverte par le parquet. Les policiers vont maintenant s’attacher à étudier la chronologie des faits, d’heure en heure. Les investigations sont loin d’être terminées.

Auteur : Jean-Michel Desplos, Sud Ouest 13/08/2009

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