Coordination Nationale Infirmière – CNI infirmiere infirmier syndicat professionnel – Le traitement des plaies, les différentes familles de pansements

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Depuis ces dernières années, on déplore une grande prévalence des plaies à retard de cicatrisation qui augmente du fait de l’augmentation de l’espérance de vie de la population.
Parallèlement, ce domaine s’est considérablement enrichi, mettant à disposition des soignants une panoplie importante de technologies nouvelles. Le pansement a toujours constitué un soin important de notre exercice infirmier, mais désormais le droit de prescription des pansements a été obtenu (JO n°88 du 14 avril 2007 texte n°126 ).

Choisir le bon produit au bon moment” constitue une étape essentielle de la prise en charge. Cet objectif s’avère de plus en plus complexe face à la multiplicité des pansements proposés aujourd’hui sur le marché. Cela induit pour les infirmiers d’avoir de solides connaissances de bases en Plaies et Cicatrisations. Or tous les IFSI n’assurent pas cet enseignement…. Cependant, nous devons dès à présent connaître l’ensemble de tous les produits, sans ignorer leurs principes d’actions, leurs indications et contre-indications et maîtriser les opérations d’application. Alors pour actualiser nos connaissances, nous allons évoquer les différentes familles de produits.

Principe fondamental
C’est le Professeur Winter1 en 1962 qui a démontré le fondement principal de la cicatrisation. Il a prouvé que garder la plaie dans une milieu humide facilitait la migration cellulaire et permettait de multiplier par deux la vitesse de cicatrisation. Face à ce principe, l’objectif de tout pansement est de créer un micro-climat humide, tout en étant perméable aux échanges gazeux, imperméable aux liquides, capable de gérer l’excès d’exsudat, confortable et stérile, sans adhérer à la plaie.

• les pansements au charbon
• les hydrofibres
• les pansements à l’argent
• les pansements par traitement par dépression
• les pansements bio-enrichis : acide hyaluronique , facteurs de croissance , collagène etc…

Pour chacune des familles nous vous proposons un tableau résumé évoquant :

• leur statut

• leurs propriétés

• le rythme de réfection

 

leurs indications

leurs contre-indications

le stade de la cicatrisation précautions d’emploi

 

Vers un outil pédagogique de mémorisation

Identifiée infirmière experte dans le domaine des plaies et de la cicatrisation au CHU de Montpellier, et détachée en mission transversale depuis 6 ans, je constate quotidiennement malgré de nombreuses sessions de formation, encore des erreurs d’application de protocole pansement du fait de la méconnaissance des indications et des propriétés des produits. Les collègues expriment leurs difficultés à assimiler tout ce qu’il faut savoir sur l’ensemble des produits mis à leur disposition. Elles évoquent un « catalogue pas toujours digeste…». Des protocoles ont été rédigés mais à la question du recours à ces documents, certaines disent ne pas savoir ou ils se trouvent et plusieurs disent ne pas avoir toujours le temps de les consulter !. C’est à partir de ces réflexions que j’ai envisagé de créer un outil orientant le choix thérapeutique du professionnel. Les soignants sont demandeurs d’outils pratiques, facilement accessibles et le plus clair possible.

A partir de notre expérience des protocoles de l’institution, nous avons élaboré, avec la pharmacienne2 et le dermatologue3 , de notre groupe “Plaies et Cicatrisations , “une palette” De la plaie au pansement : vers une harmonisation du choix thérapeutique” distribuée au personnel soignant. Ce document de format de poche, présente au recto le choix de la famille de pansement possible suivant 3 indicateurs :
le stade de la plaie
l’évolution de la réponse thérapeutique en allant des moyens les plus conventionnels aux plus spécialisés
le statut de remboursement selon la LPPR.
Au verso, sont indiqués par famille tous les produits disponibles ainsi que le détail de la conduite soignante (mode d’application, fréquence de changement, contre-indications, précautions d’emploi). Véritable outil pratique et pédagogique, cette palette est désormais accessible à tous les professionnels. En effet, depuis peu, le Réseau Ville Hôpital Plaies et Cicatrisations du Languedoc Roussillon partenaire du CHRU de Montpellier distribue cet outil4. En conclusion, la formation continue va devoir inscrire un grand nombre de sessions dans l’avenir sur cette thématique. Mais au-delà du choix du produit, ne oublier que nous ne traitons pas une plaie, mais un patient porteur de plaie. Alors avant de changer de protocole, il reste indispensable de se poser un certain nombre de questions : est-ce une mauvaise indication ?
depuis quand ce protocole est en cours ?
le mode d’emploi du produit est-il respecté ?
quel est l’état général du patient ?
présente-t-il des facteurs entravant la cicatrisation ? BONNE CICATRISATION A TOUS !!!

Sylvie PALMIER, IDE référente Plaies et Cicatrisations CHRU Montpellier

1 – Winter GD : Formation of the scab and the rate of epithelialization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. Nature 1962 ; 193:293-4
2 – C. FAURE Pharmacienne Pharmacie Centrale Euromédecine CHRU Montpellier
3 – Pr O. DEREURE Dermatologue CHRU Montpellier

4 – Se renseigner auprès de :
Sylvie PALMIER 04 67 33 01 66 ou Cet e-mail est protégé contre les robots collecteurs de mails, votre navigateur doit accepter le Javascript pour le voir

Article paru dans le n° 25 (juin 2007) de la revue de la Coordination Nationale Infirmière (CNI)

Interfaces et Pansements gras
Trame imprégnée de substance grasse associée à divers agents
Non adhérent, aéré
Changement 2 à 3 jours
Plaie aigüe ou chronique en voie d’épidermisation, greffe
Plaie très exsudative
          désépidermisation, tissu bourgeonnement
Films adhésifs
Film polyuréthane transparent enduit d’un adhésif hypo-allergénique
Pas de capacité d’absorption
Durée de mise en place : 3 à 7 jours
Indications :

– Fixation de pansements

– Protection : prévention des escarres, traitement stade 1

Allergie aux adhésifs
          érythème / légère dermabrasion
 Hydrocolloïdes
Plaques fines ou épaisses adhésive de CMC = carboxyméthylcellulose formant un gel au contact des exsudats
Formes anatomiques (sacrum, talon…)
Absorption modérée +
Changement de pansement : 2 à 4 jours
Plaies faiblement à modérément exsudatives
Si insuffisance vasculaire
Plaie infectée / brûlure 3° / mycose
          fibrine, tissu de granulation
Hydrogels
Gel (ou plaques translucides ou compresses imprégnées) composé essentiellement d’eau purifiée 70 à 90%
Hydrate la plaie sèche peu exsudative, ramollie nécrose et fibrine, sans attaquer la peau saine
Changement de pansement : au début tous les jours, puis tous les 2 jours maximum
Attention ! Gel à recouvrir de pansement secondaire non absorbant (film polyuréthane ou HC extra mince)
Détersion des plaies
Plaie infectée / plaie très exsudative
          nécrose, fibrine
Alginates
Polysaccharides naturels, extraits des parois cellulaires d’espèces d’algues brunes
 Plaque et mèche
Absorption +++, hémostatique, contrôle de la contamination microbienne
 Fréquence de changement : 24 à 48 h
Plaie exsudative +/- infectée
hémorragique, tunnelisation
Plaie nécrotique sèche
          fibrine, plaie infectée
Hydrocellulaires
Mousse de polyuréthane +/- adhésive
 Forme plaque et cavitaire
Absorption +++, contrôle de l’exsudat sans modification de structure
Changement de pansement : 4 à 7 jours
Plaie exsudative, plaie à berges irritées (forme non adhésive)
Plaie infectée, sèche
          au moins 60% de tissu de granulation, fibrine
Hydrocellulaires à l’Ibuprofène
Mousse alvéolaire (non-adhésif ou micro-adhérent) à libération prolongée d’Ibuprofène
Capacité d’absorption et de rétention élevée
Changement à saturation 4 à 7 jours
Plaie exsudative dont la douleur est liée aux lésions tissulaires
Plaie infectée, sèche
          au moins 60% de tissu de granulation, fibrine
Pansements au charbon
Tissu de charbon actif
Absorption d’odeurs
Pansement secondaire
Plaie malodorante infectée
Plaie peu exsudative
          désépidermisation, tissu bourgeonnement
Hydrofibres
Fibres non tissées d’hydrocolloïde pur
Absorption ++++ (jusqu’à 30 fois son poids)
Se transforme en gel au contact des exsudats
 Changement 24 à 48 h
Plaie très exsudative
Même contre-indication que les hydrocolloïdes
          érythème / légère dermabrasion
Pansements avec argent
Sulfadiazine argentique Pansement + sulfadiazine argentique = agent anti-bactérien

• Interface + Sulf.Ag
• Acide hyaluronique + Sulf.Ag

  Ions argent Pansement associé à des ions argent • Hydrofibre + Ag • Hydrocellulaire + Ag • Pansement au charbon + Ag

• Alginate + Ag

Traitement des plaies infectées
Plaie infectée : pansement TOUS les jours !
Par traitement par dépression
Repose sur le principe de l’aspiration active, créant une pression négative
 Formé d’une machine d’aspiration, d’une mousse de polyuréthane au contact de la plaie dans laquelle est implantée un tuyau, relié à la machine par un réservoir
Importante perte de substance, recouvrement
Non remboursé
Les bio-enrichis
Acide hyaluronique
Hyaluronate de Na
Compresse imprégnée ou crème
Favorise la ré-épidermisation
Changement quotidien
Ulcère de jambe, irritation cutanée, plaie atone
          tissu bourgeonnement, peu de fibrine
Les bio-enrichis Facteur de croissance
Regranex

• Médicament béclapermine     (facteur de croissance humain recombinant dérivé des plaquettes PDGF-B)

• Tube de gel à 0.01% (15g)

Ulcère de jambe, irritation cutanée, plaie atone
Remboursement Sécurité Sociale 65% selon la procédure des médicaments d’exception